Заявление на выдачу дубликата патента Российской Федерации (свидетельства Российской Федерации, авторского свидетельства СССР, свидетельства СССР, патента СССР)

Приложение 1 к Правилам выдачи дубликата патента Российской Федерации...

                                                               ОБРАЗЕЦ

Федеральный орган исполнительной
власти по интеллектуальной
собственности
121858, Москва,
Бережковская наб., 30, корп. 1
от _____________________________
(наименование организации
или Ф.И.О. физического
лица)

адрес __________________________
телефон ________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  (просим)  выдать  мне  (нам)  дубликат  патента Российской
Федерации    (свидетельства    Российской    Федерации,     авторского
свидетельства СССР, свидетельства СССР, патента СССР) No.  ________ на
изобретение  (промышленный  образец,  полезную модель,  товарный знак,
знак обслуживания, право пользования наименованием места происхождения
товара)  1 .

Приложение: 1.  документ,  подтверждающий  внесение  платы  по
тарифу за выдачу дубликата;
2. копия документа, подтверждающего правопреемство
или право на наследование (при необходимости);
3. доверенность.

Подпись

Печать (при необходимости)

Дата

Источник - Приказ Роспатента от 03.04.2003 № 51 (с изменениями и дополнениями на 2003 год)