Заявление о прекращении предпринимательской деятельности, в отношении которой применялась патентная система налогообложения. Форма № 26.5-4

Приложение N 4 к Приказу ФНС России от _________ N ________

---          ---        -------------------------
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---    ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦           --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
1400¦¦1017                                 -------
Стр. ¦0¦0¦1¦
--+-+--

Форма по КНД 1150026

Заявление  1
о прекращении предпринимательской деятельности, в отношении
которой применялась патентная система налогообложения
(форма N 26.5-4)

Представляется          ---------
в налоговый орган (код) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+--

В соответствии с пунктом 8 статьи 346.45 главы 26.2 Налогового кодекса Российской
Федерации индивидуальный предприниматель

---------------------------------------------------------------------------
Фамилия  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------
Имя      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------
Отчество ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
2       --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

заявляет о прекращении  предпринимательской  деятельности,  в  отношении  которой
применялась патентная система налогообложения

----- ----- ---------
с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  3 .
--+--.--+--.--+-+-+--

---------------------------             ----- ----- ---------
Номер патента ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата выдачи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--             --+--.--+--.--+-+-+--

-------
Приложение копии документа  4  на ¦ ¦ ¦ ¦ листах
--+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
Достоверность и полноту сведений,    ¦   Заполняется работником налогового
указанных в настоящем документе,     ¦                 органа
подтверждаю:               ¦  Сведения о представлении документа
¦
--- 1 - индивидуальный предприниматель,  ¦Данное заявление     -----
¦ ¦ 2 - представитель индивидуального    ¦представлено (код)   ¦ ¦ ¦
---     предпринимателя  4               ¦                     --+--
¦
-----------------------------------------¦с приложением копии -------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦документа на        ¦ ¦ ¦ ¦ листах
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦                    --+-+--
-----------------------------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦Дата            ----- ----- ---------
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦представления   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----------------------------------------¦заявления       --+--.--+--.--+-+-+--
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦Зарегистри- ---------------------------
(фамилия, имя, отчество  2        ¦ровано за N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
представителя полностью)         ¦            --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Номер контактного телефона               ¦
-----------------------------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ __________________   _________________
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦  Фамилия, И.О.  2         Подпись
¦
----- ----- ---------¦
Подпись ______ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
--+--.--+--.--+-+-+--¦
МП                              ¦
Наименование документа,         ¦
подтверждающего полномочия представителя¦
¦
-----------------------------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
-----------------------------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦

--------------------------------
1  Заявление  представляется  в  течение   10   календарных   дней   со  дня
прекращения    предпринимательской     деятельности,    в    отношении    которой
применялась патентная система налогообложения.
2  Отчество указывается при наличии.
3   Указывается  дата   прекращения   предпринимательской   деятельности,  в
отношении которой применялась патентная система налогообложения.
4   К  заявлению прилагается  копия  документа,  подтверждающего  полномочия
представителя.
---                                                                           ---
---                                                                           ---

Источник - Приказ ФНС России от 14.12.2012 № ММВ-7-3/957@ (с изменениями и дополнениями на 2014 год)