Заявление на переаттестацию евразийского патентного поверенного

Приложение 3 к Положению о евразийских патентных поверенных

                                                        Президенту
Евразийского патентного ведомства
В.И.БЛИННИКОВУ

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу переаттестовать меня  в качестве евразийского патентного
поверенного.
О себе сообщаю следующее:
1. Фамилия ___________________________________________________
Имя _______________________________________________________
Отчество __________________________________________________
(если оно имеется)
2. Гражданство _______________________________________________
3. Дата рождения _____________________________________________
4. Постоянное местожительство ________________________________
__________________________________________________________________
5. Дата  и номер документа о регистрации в качестве патентного
поверенного в ________________________   _________________________
(название государства)     (дата и номер документа)
6. Дата  и  номер   документа   о   регистрации   в   качестве
евразийского патентного поверенного ______________________________
(дата и номер документа)
7. Знание иностранных языков _________________________________
__________________________________________________________________
8. Место работы и должность в настоящее время ________________
__________________________________________________________________
9. Адрес для переписки (в пределах территории Договаривающихся
государств), телефон и т.д. ______________________________________
10. Сведения о паспорте или заменяющем его документе _________
__________________________________________________________________

К заявлению прилагаю:
1. Документ,  подтверждающий  действие регистрации  в качестве
патентного поверенного Договаривающегося государства.
2. Квитанцию об оплате сбора за переаттестацию в установленном
размере.

(Подпись)
(Дата)

Источник - Многосторонний документ СНГ от 05.12.1995