Талон-уведомление о принятии от гражданина сообщения о преступлении

Приложение 1 к Инструкции (п. 9) по организации в органах федеральной службы безопасности приема, регистрации и проверки сообщений о преступлениях и иной информации о преступлениях и событиях, угрожающих личной и общественной безопасности

-------------------------------- ---------------------------------
¦        ТАЛОН-КОРЕШОК         ¦ ¦       ТАЛОН-УВЕДОМЛЕНИЕ       ¦
¦                              ¦ ¦                               ¦
¦          N _______           ¦ ¦           N _______           ¦
¦                              ¦ ¦                               ¦
¦Заявление принято от          ¦ ¦Принято от                     ¦
¦______________________________¦ ¦_______________________________¦
¦______________________________¦ ¦_______________________________¦
¦______________________________¦ ¦_______________________________¦
¦(фамилия, инициалы заявителя) ¦ ¦       (Ф.И.О. заявителя)      ¦
¦                              ¦ ¦                               ¦
¦Краткое содержание            ¦ ¦Краткое содержание ____________¦
¦______________________________¦ ¦_______________________________¦
¦______________________________¦ ¦_______________________________¦
¦______________________________¦ ¦_______________________________¦
¦                              ¦ ¦                               ¦
¦Подпись, должность, фамилия и ¦ ¦Заявление принято              ¦
¦инициалы сотрудника, приняв-  ¦ ¦_______________________________¦
¦шего заявление                ¦ ¦ (Ф.И.О., должность сотрудника)¦
¦______________________________¦ ¦_______________________________¦
¦______________________________¦ ¦        (N по Книге N 1)       ¦
¦                              ¦ ¦                               ¦
¦   "__" ___________ 200_ г.   ¦ ¦_______________________________¦
¦                              ¦ ¦_______________________________¦
¦Подпись лица, получившего     ¦ ¦ (наименование органа, адрес и ¦
¦талон-уведомление ____________¦ ¦       служебный телефон)      ¦
¦______________________________¦ ¦                               ¦
¦                              ¦ ¦                               ¦
¦"__" час. "__" мин.           ¦ ¦"__" час. "__" мин.            ¦
¦                              ¦ ¦                               ¦
¦"__" ______________ 200_ г.   ¦ ¦"__" ____________ 200_ г.      ¦
+------------------------------+ +-------------------------------+
¦                              ¦ ¦                               ¦
¦Зарегистрировано в Книге N 1  ¦ ¦Подпись сотрудника, принявшего ¦
¦                              ¦ ¦заявление                      ¦
¦______________________________¦ ¦_______________________________¦
¦          (дата, N)           ¦ ¦  (подпись, инициалы, фамилия) ¦
¦                              ¦ ¦                               ¦
¦Подпись сотрудника,           ¦ ¦                               ¦
¦зарегистрировавшего заявление ¦ ¦                               ¦
¦______________________________¦ ¦                               ¦
¦                              ¦ ¦                               ¦
-------------------------------- ---------------------------------

Источник - Приказ ФСБ РФ от 16.05.2006 № 205