Заявление о выдаче дубликата государственного сертификата на материнский (семейный) капитал

Приложение 5 к Постановлению Правления ПФР от 11.01.2007 N 3п (в ред. Постановления Правления ПФ РФ от 13.03.2007 N 54п)

Образец

__________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА ГОСУДАРСТВЕННОГО СЕРТИФИКАТА
НА МАТЕРИНСКИЙ (СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ

__________________________________________________________________
(фамилия (фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

1. Дата рождения _____________________________________________
(число, месяц, год)
2. Место рождения ____________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
3. Документ, удостоверяющий личность _________________________
(наименование, номер и
__________________________________________________________________
серия документа, кем и когда выдан)
__________________________________________________________________
3. Страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета  (СНИЛС)
__________________________________________________________________

Прошу  выдать  мне  дубликат  государственного    сертификата   на
материнский  (семейный)  капитал  взамен испорченного; утраченного
(нужное подчеркнуть) в связи с ___________________________________
__________________________________________________________________
(указываются причины порчи или утраты сертификата)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
государственного   сертификата    на    материнский     (семейный)
капитал,  выданного  "__"  _________  20__ г. на основании решения
__________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
__________________________________________________________________
Российской Федерации)
от "__" ___________ 20__ г. N _____________.
(указывается дата и номер решения)

_________ ________________________
(дата)     (подпись заявителя)

Источник - Постановление ПФ РФ от 11.01.2007 № 3п (с изменениями и дополнениями на 2007 год)