Заявление о предоставлении заверенной копии лицензии (реквизиты лицензии: № и дата) на осуществление телевизионного вещания (радиовещания) на территории Российской Федерации
Приложение N 23 к Приказу Роскомнадзора от 03.06.2013 N 591
В Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении заверенной копии лицензии (реквизиты лицензии: N и дата) ____________________________ на осуществление телевизионного вещания (радиовещания) на территории Российской Федерации 1. Лицензиат __________________________________________________________ (организационно-правовая форма; полное и сокращенное наименование юридического лица) ___________________________________________________________________________ (Ф.И.О. и паспортные данные для индивидуального предпринимателя) ------------------------------- 2. ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---+--+--+--+--+--+--+--+--+--- ------------------------------- КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---+--+--+--+--+--+--+--+--+--- Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе ------- ---------------------------- Серия ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---+--- ---+--+--+--+--+--+--+--+--- Наименование и адрес налогового органа по месту регистрации юридического лица ___________________________________________________________________________ ------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---+--+--+--+--+--+---------------------------------------------------- (индекс) (республика, край, область, район) --------------------------------------------------------------------------- (город) Улица _________________________, д. ______ корп. ---------------------------------------------- 3. ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--- Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ ------- ---------------------------- Серия ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---+--- ---+--+--+--+--+--+--+--+--- 4. Адрес (место нахождения) юридического лица ------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---+--+--+--+--+--+---------------------------------------------------- (индекс) (республика, край, область, район) --------------------------------------------------------------------------- (город) Улица _________________________, д. ______ корп. _______, кв. (офис) ______ Телефон (включая код города) ___________________, факс ____________________ Сайт/эл. почта ____________________________________________________________ 5. Почтовый адрес (адрес для переписки) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Заявитель ______________________________ Подпись _____________________ (Ф.И.О. полностью, должность) (первое лицо) М.П.
Источник - Приказ Роскомнадзора от 03.06.2013 № 591
Похожие документы
- Заявление о предоставлении дубликата лицензии (реквизиты лицензии: № и дата) на осуществление телевизионного вещания (радиовещания) на территории Российской Федерации
- Адресные реквизиты объектов недвижимости в городском поселении Истра Московской области
- Образец акта согласования и утверждения непредусмотренных технических условий (НТУ) и реквизиты регистрации
- Реквизиты потребителей отходов (образец)
- Реквизиты поставщиков отходов (образец)