Предварительное уведомление страховщиком потерпевшего страховщика причинителя вреда, содержащее сведения о требованиях потерпевшего, обстоятельствах причинения вреда, предполагаемом размере выплаты
[на бланке юридического лица] В _____________________________________ (наименование страховщика причинителя вреда, адрес) Предварительное уведомление страховщиком потерпевшего страховщика причинителя вреда, содержащее сведения о требованиях потерпевшего, обстоятельствах причинения вреда, предполагаемом размере выплаты На основании пункта __ Соглашения о прямом возмещении убытков, заключенного между нашими организациями _____________, уведомляю вас о поступившем "___"________ ___ г. под N ___ требовании (заявлении) потерпевшего _________________________________ о прямом возмещение убытков, (фамилия, имя, отчество, дата, номер полиса) причиненных ДТП, произошедшим "___"________ ___ г. в __ ч. __ мин. на ______________________________________________________________ с участием (адрес, ориентиры) ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата, номер полиса, наименование страховщика __________________________________________________________________________, причинителя вреда) обстоятельства которого подтверждаются приложенными на ___ листах документами. Предполагаемый размер выплаты по прямому возмещению убытков составляет ______ (_________) рублей. Приложения: а) копия требования (заявления) о прямом возмещении убытков; б) копия справки о дорожно-транспортном происшествии, выданной "___"________ ___ г. N ___; в) копия извещения о дорожно-транспортном происшествии. (При необходимости: г) копии иных документов, предусмотренных пунктом 44 Правил обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств (утверждены Постановлением Правительства РФ от 07.05.2003 N 263).) Ответственное лицо страховщика __________________ (__________________) потерпевшего (подпись) (фамилия, инициалы) "___"________ ___ г. [прошито, пронумеровано ___ листов (подпись, печать страховщика потерпевшего)]
Источник - Кабанов О.М.
Похожие документы
- Предварительное уведомление о вывозе товаров с территории особой экономической зоны (рекомендуемый образец)
- Предварительное уведомление о проведении проверки кредитной организации (филиала)
- Предварительное уведомление (образец)
- Предварительное уведомление о проведении повторной проверки кредитной организации (ее филиала)
- Заявление работника об ознакомлении с уведомлением о праве на отказ от привлечения на работу в выходные и нерабочие праздничные дни (образец заполнения)