Представление на проведение проверки сведений, указанных физическими лицами при внесении (перечислении) добровольных пожертвований в избирательные фонды кандидатов на должность Президента Российской Федерации, и сообщение результатов этой проверки. Форма № 1

Приложение N 1

Утверждена
Постановлением Центральной
избирательной комиссии
Российской Федерации
от 12 мая 2011 г. N 10/90-6

Форма N 1

                               Представление
___________________________________________________________________________
(наименование избирательной комиссии)
на проведение проверки сведений, указанных физическими
лицами при внесении (перечислении) добровольных
пожертвований в избирательные фонды кандидатов
на должность Президента Российской Федерации,
и сообщение результатов этой проверки

----------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Дата внесения¦Фамилия,¦  Дата  ¦  Серия и  ¦Гражданство¦  Адрес   ¦   Результат   ¦
¦п/п¦пожертвования¦  имя,  ¦рождения¦   номер   ¦           ¦  места   ¦  проверки на  ¦
¦   ¦             ¦отчество¦        ¦ паспорта  ¦           ¦жительства¦ соответствие  ¦
¦   ¦             ¦        ¦        ¦    или    ¦           ¦          ¦   сведениям   ¦
¦   ¦             ¦        ¦        ¦документа, ¦           ¦          ¦регистрирующего¦
¦   ¦             ¦        ¦        ¦заменяющего¦           ¦          ¦    органа     ¦
¦   ¦             ¦        ¦        ¦  паспорт  ¦           ¦          ¦               ¦
¦   ¦             ¦        ¦        ¦гражданина ¦           ¦          ¦               ¦
+---+-------------+--------+--------+-----------+-----------+----------+---------------+
¦ 1 ¦      2      ¦   3    ¦   4    ¦     5     ¦     6     ¦    7     ¦       8       ¦
+---+-------------+--------+--------+-----------+-----------+----------+---------------+
¦   ¦             ¦        ¦        ¦           ¦           ¦          ¦               ¦
----+-------------+--------+--------+-----------+-----------+----------+----------------

________________________   _______________   __________   _________________
(наименование должности       (подпись)        (дата)         (инициалы,
уполномоченного лица                                          фамилия)
избирательной комиссии)

Данные проверены.

________________________   _______________   __________   _________________
(наименование должности       (подпись)        (дата)         (инициалы,
уполномоченного лица                                          фамилия)
регистрирующего органа)

Источник - Постановление ЦИК России от 12.05.2011 № 10/90-6