Отрывной блокнот учета лиц, направленных на медицинское освидетельствование в медицинское учреждение

Приложение N 1 к Инструкции о порядке выявления и учета лиц, допускающих немедицинское потребление наркотических или других средств, влекущих одурманивание, оформления и направления на принудительное лечение больных наркоманией

Подлежит хранению
в дежурной части
горрайоргана

    ______________________________________________________________
(наименование горрайоргана
______________________________________________________________
внутренних дел)

ОТРЫВНОЙ БЛОКНОТ
УЧЕТА ЛИЦ, НАПРАВЛЕННЫХ НА МЕДИЦИНСКОЕ
ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ В МЕДИЦИНСКОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

Начат "_____" _______________ 19 __ г.
Окончен "_____" _____________ 19 __ г.

КОРЕШОК ОТРЫВНОГО БЛОКНОТА

Серия АБ 000000

О  Гр.____________________________________________________________
с    (фамилия, имя, отчество, число, месяц и год рождения,  адрес)
т  _______________________________________________________________
а  выдано  направление  на    медицинское      освидетельствование
ю  (принудительную госпитализацию) (нужное подчеркнуть) в
т  _______________________________________________________________
с                (наименование медицинского учреждения)
я  Освидетельствование пройти до
"_____"__________ 19__ г.
в  _______________________________________________________________
(должность, звание, ф.,и.,о. сотрудника, выдавшего направление)
о  Дата выдачи направления        "______" ______________ 19 __ г.
т  _______________________________________________________________
р                             Линия отреза
ы
в
н
о
м                            РАСПИСКА

б Я,_________________________________,  направление на медицинское
л       (фамилия, имя, отчество)
о освидетельствование получил (а) "_____" ______________ 19 ___ г.
к   Мне разъяснено, что в случае неявки без уважительных причин на
н медицинское освидетельствование я могу  быть  в  соответствии  с
о действующим законодательством    подвергнут    (а)   приводу   и
т принудительно госпитализирован (а).
е
Освидетельствование должен (на) пройти до
"____"________________ 19___ г.
Подпись __________________
________________________________________________________________
Линия отреза

Штамп горрайоргана                                 Серия АБ 000000
Заведующему (ей)
наркологическим диспансером
(отделением, врачу-наркологу)
_____________________________
(фамилия, инициалы)

Н                        КОНТРОЛЬНОЕ СООБЩЕНИЕ
а        О НАПРАВЛЕНИИ НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ
п
р    На медицинское освидетельствование на  предмет  установления
а  потребления  наркотических средств и  рассмотрение  вопроса  о
в  целесообразности   постановки   на   учет   в  наркологическом
л  диспансере (отделении, кабинете) нами направлен (а)
я  гр. __________________________________________________________
е        (фамилия, имя, отчество, число, месяц и год рождения,
т      __________________________________________________________
с                     адрес места проживания)
я
Освидетельствование предложено пройти до
в  "____"________________ 19___ г.
"____"________________ 19___ г.
м                                   Начальник ___________________
е                                                (наименование
д                                                горрайоргана)
и
ц  ______________________________________________________________
и
н  ШТАМП                         Начальнику _____________________
с  медицинского                              (наименование органа
к  учреждения                                   внутренних дел)
о                                           _____________________
е                                             (фамилия, инициалы)

у                           УВЕДОМЛЕНИЕ
ч       о лице, обследованном на предмет установления факта
р         немедицинского потребления наркотических средств
е
ж          Медицинским освидетельствованием "____"________ 19__ г.
д
е  гр. ___________________________________________________________
н        (фамилия, имя, отчество, число, месяц и год рождения,
и      ___________________________________________________________
е                 место жительства, работы, учебы)

п  Установлено немедицинское потребление _________________________
о                                         (вид наркотика, другого
с      ___________________________________________________________
л               средства, вызывающего одурманивание)
е
Диагноз или характер и способ потребления (вписать) ___________
в                                                     (наркомания,
ы  _______________________________________________________________
д  токсикомания, разовое, эпизодическое или постоянное
а  _______________________________________________________________
ч  потребление, внутривенно, подкожно, курение, глотание, жевание)
и  Гр. ________________________________ (вписать) поставлен(а)  на
_______________________________________________________________
н  диспансерный,  профилактический    учет    в    наркологическом
а  диспансере (отделении, кабинете), раздел ______________________
п                                                 (указать)
р  картотеки.
а  Обследование производилось по направлению _____________________
в                                               (вписать кого)
л  Подпись врача психиатра-нарколога _____________________________
е  "____"________________ 19___ г.
н  _______________________________________________________________
и                           линия отреза
я
ШТАМП                         Начальнику ______________________
н  медицинского                              (наименование органа
а  учреждения                                   внутренних дел)
______________________
о                                             (фамилия, инициалы)
с
в                          ИЗВЕЩЕНИЕ
и          о неявке лица в наркологическое учреждение
д              на медицинское освидетельствование
е
т  Гр. ___________________________________________________________
е                      (фамилия, имя, отчество)
л  в  соответствии  с  контрольным  сообщением  о  направлении  на
ь  медицинское освидетельствование в установленный срок не явился.
с  "____"________________ 19___ г.
т                                      Подпись врача _____________
в  _______________________________________________________________
о                         линия отреза
в
а
н
и
е

В о                                                Серия АБ 000000
ы с                               Заведующему (ей) наркологическим
д в                                      диспансером (отделением),
а и                                                врачу-наркологу
е д                                     __________________________
т е                                        (фамилия, инициалы)
с т
я е                        НАПРАВЛЕНИЕ
л     на медицинское освидетельствование, принудительную
н ь            госпитализацию (нужное подчеркнуть)
а с
т Для освидетельствования на  предмет  установления  потребления
р в наркотических средств направляем гражданина(ку) ______________
у о                                                    (фамилия,
к в ______________________________________________________________
и а     имя, отчество, число, месяц, год рождения, адрес места
н ______________________________________________________________
н и                          жительства)
а е                           Начальник __________________________
п                             ____________________________________
р и                           (наименование органа внутренних дел)
а л
в и Освидетельствование проводится по адресу _____________________
л   в _____________ с ____ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин.
я р Освидетельствование необходимо   пройти  в  течение  суток  до
е а "____"________________ 19___ г.
м б м
о о и
м т л
у н и
и ц
н к и
а у и

Источник - Приказ Минздрава СССР, МВД СССР от 20.05.1988 № 402/109