Информированное согласие пациента или его представителя на лечебную (диагностическую) манипуляцию (процедуру)

Приложение N 6-А к Распоряжению Департамента здравоохранения города Москвы от 14 апреля 2006 г. N 260-р

__________________________________________________________________
(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ЛЕЧЕБНУЮ
(ДИАГНОСТИЧЕСКУЮ) МАНИПУЛЯЦИЮ (ПРОЦЕДУРУ)*

Я, __________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
находясь на лечении в __________________________________ отделении
_________________________________________________________________,
(наименование лечебно-профилактического учреждения)
уполномочиваю врачей _____________________________________________
(фамилии, имена, отчества)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
выполнить мне манипуляцию, процедуру (нужное подчеркнуть) ________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Мне  разъяснены  и понятны суть моего заболевания и опасности,
связанные  с  дальнейшим  развитием  этого  заболевания. Я понимаю
необходимость проведения указанной манипуляции (процедуры).
Мне   полностью  ясно,  что  во  время  указанной  манипуляции
(процедуры)  или  после  нее могут развиться осложнения, что может
потребовать дополнительных вмешательств (лечения).
Я   уполномочиваю   врачей   выполнить   любую  процедуру  или
дополнительное  вмешательство, которое может потребоваться в целях
лечения, а также в связи с возникновением непредвиденных ситуаций.
Я  удостоверяю,  что  текст моего информированного согласия на
операцию  мною прочитан, мне понятно назначение данного документа,
полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.
Пациент __________________________________________________________
(подпись пациента либо его доверенного лица, фамилия,
__________________________________________________________________
имя, отчество, реквизиты документа, подтверждающего право
__________________________________________________________________
представлять интересы пациента, дата)
__________________________________________________________________
(подписи лечащего врача, оперирующего врача, анестезиолога,
__________________________________________________________________
фамилии, имена, отчества, дата)
применяется  в  соответствии  с примерным перечнем диагностических
и лечебных исследований (процедур, манипуляций).

Источник - Распоряжение Департамента здравоохранения г. Москвы от 14.04.2006 № 260-р (с изменениями и дополнениями на 2012 год)