Донесение о чрезвычайной ситуации (первичное, последующее, заключительное). Форма № 165/у-05
Приложение N 2 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 03.02.2005 г. N 112
Медицинская документация Форма N 165/у-05 _____ Наименование учреждения (формирования) Утверждена приказом службы медицины катастроф Минздравсоцразвития России от 03.02.2005 г. N 112 ДОНЕСЕНИЕ О ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ (ПЕРВИЧНОЕ, ПОСЛЕДУЮЩЕЕ, ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОЕ) (ПОДЧЕРКНУТЬ) по состоянию на _____ час. __________ 200_ г. 1. Дата ЧС ______ 1.1. Время (местное) ______ (московское) _______ 2. Наименование ЧС _______________________________________________ 3. Место ЧС ______________________________________________________ 4. Наименование объекта, на котором возникла ЧС __________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 5. Количество пострадавших: всего _______ 5.1. из них детей ______ 6. Количество погибших: всего ___________ 6.1. из них детей ______ 7. Характеристика и обстоятельства ЧС ____________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 8. Возможность справиться с ЧС собственными силами _______________ __________________________________________________________________ 9. Дополнительные силы и средства ________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 10. Краткая характеристика работ по локализации и ликвидации последствий ЧС (указать количество привлеченных медицинских формирований СМК) ________________________________________________ __________________________________________________________________ 11. Телефон, телекс начальника штаба по ликвидации последствий ЧС __________________________________________________________________ 12. Должность и фамилия подписавшего Донесение (первичное) _______ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 13. Масштаб ЧС (соответствующий масштаб отметить знаком +) ------------------------------------------------------------------ ¦ N ¦ Масштаб ЧС (пострадавшие) ¦ ¦стро-+----------------------------------------------------------+ ¦ки ¦Угроза ¦Локаль-¦Местная¦Терри- ¦Региональ-¦Феде- ¦Транс- ¦ ¦ ¦ЧС (0 ¦ная ¦(11-50 ¦ториаль-¦ная (51- ¦раль- ¦гранич-¦ ¦ ¦пост- ¦(1-10 ¦ чел.) ¦ная (51-¦500 чел., ¦ная ¦ная ¦ ¦ ¦радав- ¦чел.) ¦ ¦500 ¦2 субъекта¦(свыше¦ ¦ ¦ ¦ших ¦ ¦ ¦чел.) ¦РФ) ¦500 ¦ ¦ ¦ ¦чел.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦чел.) ¦ ¦ +-----+-------+-------+-------+--------+----------+------+-------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ +-----+-------+-------+-------+--------+----------+------+-------+ ¦13.1.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------+-------+-------+-------+--------+----------+------+-------- 14. Продолжительность ликвидации ЧС (соответствующую продолжительность отметить знаком +) ------------------------------------------------------------------ ¦ N ¦ Продолжительность ликвидации ЧС ¦ ¦строки+---------------------------------------------------------+ ¦ ¦до 1¦ от 1¦ от 6 ¦ от 1¦ от 6 ¦ от 11¦ от 1¦от 4 ¦свыше ¦ ¦ ¦часа¦ до 5¦ до 24¦ до 5¦ до 10¦ до 30¦ до 3¦до ¦6 мес.¦ ¦ ¦ ¦ час.¦ час. ¦ дней¦ дней ¦ дней ¦ мес.¦6 мес.¦ ¦ +------+----+-----+------+-----+------+------+-----+------+------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ +------+----+-----+------+-----+------+------+-----+------+------+ ¦14.1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------+----+-----+------+-----+------+------+-----+------+------- 15. Число пораженных и состояние 16. Вид оказанной медицинской их здоровья помощи ------------------------------- -------------------------------- ¦ N ¦Показатели ¦Всего¦ из ¦ ¦ N ¦ Вид ¦Число ¦ из ¦ ¦стро-¦ ¦ ¦ них ¦ ¦стро-¦медицинской¦пора- ¦ них ¦ ¦ки ¦ ¦ ¦детей¦ ¦ки ¦ помощи ¦женных¦детей¦ +-----+-----------+-----+-----+ ¦ ¦ ¦всего ¦ ¦ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ +-----+-----------+------+-----+ +-----+-----------+-----+-----+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ ¦15.1.¦Пораженные ¦ ¦ ¦ +-----+-----------+------+-----+ +-----+-----------+-----+-----+ ¦16.1.¦Первая ¦ ¦ ¦ ¦15.2.¦из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинская¦ ¦ ¦ ¦ ¦оказавшиеся¦ ¦ ¦ +-----+-----------+------+-----+ ¦ ¦здоровыми ¦ ¦ ¦ ¦16.2.¦Доврачебная¦ ¦ ¦ +-----+-----------+-----+-----+ +-----+-----------+------+-----+ ¦15.3.¦контакт с ¦ ¦ ¦ ¦16.3.¦Первая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦больным или¦ ¦ ¦ ¦ ¦врачебная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦возможность¦ ¦ ¦ +-----+-----------+------+-----+ ¦ ¦заражения ¦ ¦ ¦ ¦16.4.¦Квалифици- ¦ ¦ ¦ +-----+-----------+-----+-----+ ¦ ¦рованная ¦ ¦ ¦ ¦15.4.¦легко ¦ ¦ ¦ +-----+-----------+------+-----+ ¦ ¦пораженные ¦ ¦ ¦ ¦16.5.¦Специализи-¦ ¦ ¦ +-----+-----------+-----+-----+ ¦ ¦рованная ¦ ¦ ¦ ¦15.5.¦средней ¦ ¦ ¦ ------+-----------+------+------ ¦ ¦тяжести ¦ ¦ ¦ +-----+-----------+-----+-----+ ¦15.6.¦тяжелые ¦ ¦ ¦ +-----+-----------+-----+-----+ ¦15.7.¦крайне ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тяжелые ¦ ¦ ¦ ------+-----------+-----+------ 17. Сортировочные группы пораженных по этапам лечения ------------------------------------------------------------------ ¦ N ¦ Вид сортировки ¦Всего пораженных¦из них¦ ¦стро-¦ ¦ ¦детей ¦ ¦ки ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+----------------------------------+----------------+------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ +-----+----------------------------------+----------------+------+ ¦17.1 ¦Госпитализированы в ЛПУ ¦ ¦ ¦ +-----+----------------------------------+----------------+------+ ¦17.2 ¦Направлены на амбулаторное лечение¦ ¦ ¦ +-----+----------------------------------+----------------+------+ ¦17.3.¦Оставлены на месте по показаниям ¦ ¦ ¦ +-----+----------------------------------+----------------+------+ ¦17.4.¦Отказ от госпитализации ¦ ¦ ¦ ------+----------------------------------+----------------+------- 18. Медицинские формирования, принимавшие участие в ликвидации медико-санитарных последствий ЧС -------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦Наименование¦ Число ¦Число выездов¦ Число ¦ Число ¦ ¦стро-¦формирований¦формирований,¦ ¦формирований,¦пораженных,¦ ¦ки ¦ ¦ выезжавших ¦ ¦дополнительно¦получивших ¦ ¦ ¦ ¦на ликвидацию¦ ¦ необходимых ¦медицинскую¦ ¦ ¦ ¦последствий ¦ ¦ для ¦ помощь ¦ ¦ ¦ ¦ ЧС ¦ ¦ ликвидации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ последствий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ЧС ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+-------------+-------------+-----------+ ¦ ¦ ¦всего¦из них ¦всего¦из них ¦всего¦из них ¦всего¦ из ¦ ¦ ¦ ¦ ¦штатных¦ ¦штатных¦ ¦штатных¦ ¦ них ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦детей¦ +-----+------------+-----+-------+-----+-------+-----+-------+-----+-----+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ +-----+------------+-----+-------+-----+-------+-----+-------+-----+-----+ +-----+------------+-----+-------+-----+-------+-----+-------+-----+-----+ +-----+------------+-----+-------+-----+-------+-----+-------+-----+-----+ +-----+------------+-----+-------+-----+-------+-----+-------+-----+-----+ +-----+------------+-----+-------+-----+-------+-----+-------+-----+-----+ ------+------------+-----+-------+-----+-------+-----+-------+-----+------ 19. Транспортные средства, использованные для эвакуации пострадавших в ЧС ------------------------------------------------------------------ ¦ Вид ¦ N ¦ Число ¦ Число ¦ Число ¦ ¦транспортных средств¦стро-¦использованных¦выездов¦эвакуированных¦ ¦ ¦ки ¦ транспортных ¦ ¦ пораженных ¦ ¦ ¦ ¦ средств ¦ ¦ ¦ +--------------------+-----+--------------+-------+--------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ +--------------------+-----+--------------+-------+--------------+ ¦Автотранспорт - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦всего ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+-----+--------------+-------+--------------+ ¦ - в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦санитарный ¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+-----+--------------+-------+--------------+ ¦общего назначения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- всего ¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+-----+--------------+-------+--------------+ ¦ - из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦автобусы ¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+-----+--------------+-------+--------------+ ¦легковой ¦ 5 ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+-----+--------------+-------+--------------+ ¦грузовой ¦ 6 ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+-----+--------------+-------+--------------+ ¦Воздушный транспорт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- всего ¦ 7 ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+-----+--------------+-------+--------------+ ¦ - из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦самолеты - всего ¦ 8 ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+-----+--------------+-------+--------------+ ¦- в том числе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦санитарные ¦ 9 ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+-----+--------------+-------+--------------+ ¦вертолеты - всего ¦ 10 ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+-----+--------------+-------+--------------+ ¦ - в том числе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦санитарные ¦ 11 ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+-----+--------------+-------+--------------+ ¦Железнодорожный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦транспорт ¦ 12 ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+-----+--------------+-------+--------------+ ¦ - в том числе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦санитарный ¦ 13 ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+-----+--------------+-------+--------------+ ¦Водный транспорт ¦ 14 ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+-----+--------------+-------+--------------+ ¦ - в том числе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦санитарный ¦ 15 ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+-----+--------------+-------+--------------+ ¦Прочий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(расшифровать) ¦ 16 ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+-----+--------------+-------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------------+-----+--------------+-------+--------------- Должность и фамилия подписавшего Донесение (последующие и заключительное)___________________________________________________
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 03.02.2005 № 112 (с изменениями и дополнениями на 2007 год)
Похожие документы
- Донесение о сработке крупных водохранилищ. Форма № СКВ 2
- Донесение о снятии с диспансерного наблюдения ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью. Форма № 310/у
- Донесение о результатах исследования по определению лекарственной резистентности ВИЧ
- Донесение о результатах работы на подвижном авиационном полигоне. Форма № 6
- Донесение о результатах боевого применения АСП экипажами на авиационном полигоне. Форма № 5
